Randomiserade kontrollerade studier hotar inte människovärdet – ett svar till Jesper Ahlin

Den liberale debattören Jesper Ahlin skrev i går ett inlägg med tre invändningar mot Nätverket för evidensbaserad policy. Jag avser här att bemöta dessa invändningar. Detta inlägg representerar inte nätverkets inställning utan min egen.

Ahlins första invändning är att nätverket inte är ideologiskt obundet, fastän det utger sig för att vara det. Den här invändningen har rests förut, exempelvis av Caspian Rehbinder. Men invändningen saknar grund. Givetvis är det så att nätverket har åsikter, och lika givet är det då att det är möjligt att komma i konflikt med andra ideologiskt betingade åsikter. Exempelvis förespråkar vi en öppen, fri och rationell debatt om policyfrågor, vilket ställer oss i konflikt mot vissa totalitära ideologier. Vi förespråkar också en effektiv offentlig förvaltning, vilket ställer oss i konflikt mot vissa anarkistiska inriktningar, som anser att staten bör vara så ineffektiv som möjligt. Och vi förespråkar att beslut skall bygga på bästa tillgängliga evidens, vilket ställer oss i konflikt mot vissa teologiska doktriner.

Bakgrunden till Ahlins motstånd verkar delvis ligga i det vanliga missförståndet att nätverket förespråkar någon form av expertstyre. Ahlin skriver:

De allra flesta som berörs av politik är vanligt folk med endast vaga uppfattningar om vad ”evidens” innebär. Vanligt folk har nästan obefintliga kunskaper om hur evidens inhämtas (den vetenskapliga metoden kräver många år av studier och träning) och nästan ingen alls kan göra goda bedömningar av forskningsfronten (ännu mindre på flera av vetenskapens forskningsfronter samtidigt). Nätverket höjer trösklarna för den politiska debatten och alienerar (ung. utesluter) den allra största delen av befolkningen från det offentliga samtalet. Det kan kritiseras på ideologisk basis och av den anledningen är Nätverket ideologiskt betingat!

Nätverket har diametralt motsatt uppfattning. Genom att evidens i policyfrågor debatteras fritt och öppet skapas en mera inkluderande politisk debatt än om frågorna görs upp i slutna samtal mellan politiker och experter. Ahlins resonemang skulle hänga ihop om nätverket förespråkade censur av osakliga argument. Men det gör vi inte, och det vet Ahlin. Vad är det då han vill säga? Att politiken borde styras i större utsträckning av ”magkänsla, okunskap och bångstyrighet”? Det har jag svårt att tro, och därför måste jag erkänna att jag inte kan begripa vad Ahlin vill ha sagt i denna del.

En mera intressant kritik ligger i Ahlins ifrågasättande av randomiserade kontrollerade studier. Han skriver:

Jag kan givetvis ha fel, men vissa av Nätverkets medlemmar ger mig intrycket av att fullständigt avhumanisera människor. De förespråkar exempelvis randomiserade kontrollstudier, alltså att testa policy på grupper av människor som vore de labbråttor, utan att inse att man av ideologiska skäl kan vara motståndare till sådant beteende.

Frågan om vilka förutsättningar som krävs för att ett randomiserat experiment skall vara etiskt är intressant och viktig. Ahlin tycks tyvärr ha missat denna diskussion, som också har förts av nätverket. Det randomiserade experimentet är en av de finaste och mest människovänliga innovationer vi någonsin gjort. Tack vare randomiserade kontrollerade prövningar kan vi i dag bota många typer av cancer, dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar sjunker stadigt och medellivslängden ökar. Listan kan göras lång och troligen växer den snabbare än den hinner skrivas.

Om en policy syftar till ett gynnsamt utfall för en viss grupp (t.ex. betyg från fjärde klass i skolan) menar jag att det är vår skyldighet att ta reda på om policyn får avsedd effekt. Här identifierar Ahlin en ideologisk motsättning, nämligen den mellan kunskap och likabehandling. Men det gäller bara om man har en procedurell syn på likabehandling. Mera relevant är likabehandling avseende utfallet som policyn syftar till. Och om det då inte är känt huruvida två olika policies leder till olika utfall så rör det sig inte om olika behandling när individer randomiseras till två olika alternativ. Ännu en nödvändig förutsättning är naturligtvis att alla erbjuds det bättre alternativet så snart som kunskapen blir tillgänglig.

En ideologi är en omfattande uppsättning av uppfattningar om människan, samhället och världen. Nätverket har ingen ideologi. Det är partipolitiskt obundet och syftar till att inte kunna placeras in i någon höger-vänsterdimension. Det faktum att vi ibland kommer i konflikt med personer som har olika ideologier förändrar inte detta. Ahlins kritik är därför missriktad.

Ahlins andra invändning är att nätverket har en alltför naiv syn på politiken. Han tycks mena att bristande rationalitet i den politiska debatten kan fungera som ett slags smörjmedel i det politiska systemet, till exempel för att politiker kan göra viktiga överenskommelser endast under förutsättningen att dessa formuleras luddigt. Detta vänder jag mig starkt emot. Det är viktigt att aktörer som granskar politiken, till exempel media men också akademiker och ideella organisationer, avkräver politikerna så precisa formuleringar som möjligt. Ahlin exemplifierar med en blocköverskridande överenskommelse som kan presenteras ytterst luddigt på en presskonferens. Men det betyder ju att innebörden i det politiska beslutet hålls dolt för allmänheten. Det Ahlin förespråkar är alltså mindre transparens och större möjligheter för politikerna att arbeta utan möjlighet till granskning. Jag anser att det är helt fel väg att gå.

Ahlins tredje invändning är att nätverket har valt fel problem, eftersom evidensbaserad policydebatt redan förs, bara inte tillräckligt mycket. Här vänder Ahlin alltså på klacken och ansluter sig till att vi behöver bättre evidens. Hur det skall kunna uppnås utan randomiserade kontrollerade prövningar säger Ahlin inte. Men jag tycker det är glädjande att Ahlin också vill se bättre empiriskt underlag i samhällsdebatten. Det är förstås precis detta som är nätverkets syfte, inte att nyuppfinna en evidensbaserad debatt.

Jag hoppas att ett och annat missförstånd i och med detta kan ha undanröjts, och jag ser fram emot eventuell fortsatt debatt i de viktiga frågorna om förutsättningarna för randomiserade kontrollerade studier av policy och om öppenhet i politik och offentlig förvaltning.

Publicerad onsdag, september 2nd, 2015 i etik, Evidensbaserad policy, Gustav Nilsonne, politik, rättigheter.

4 kommentarer

  1. Magnus skriver:Det e4r je4ttebra att bresitn pe5 psykologer inom prime4rve5rden uppme4rksammas. Huruvida man har en psykolog fastanste4lld eller ej ke4nner jag kan kvitta men det e4r bra alarmerande att en se5 stor del av landets ve5rdcentraler inte har mf6jlighet att f6verhuvudtaget erbjuda psykologisk kompetens ve4rd namnet. Precis som alla me4nniskor skall ha re4tt att tre4ffa en legitimerad le4kare skall alla ha mf6jlighet att fe5 tre4ffa en legitimerad psykolog.a0Man kan tycka att den riktiga expertisen skall vara samlad inom psykiatrin, och ff6rvisso finns en poe4ng i detta. I verkligheten e4r dock resurserna pe5 tok ff6r knappa inom psykiatrin, och endast de patienter med ve4ldigt le5g funktionsnive5 har mf6jlighet att erbjudas behandling. De5 spelar det ingen roll hur stor kompetensen e4n e4r inom psykiatrin det e4r e4nde5 bara en bre5kdel av samhe4llet som har tillge5ng till den.Genom tidiga psykologiska interventioner pe5 prime4rve5rdsnive5 kan vi ff6rhindra att me4nniskor sjunker alltff6r le5ngt ner i ohe4lsa innan de slutligen bere4ttigas hje4lp. Det kre4vs inte se4rskilt stora insatser ff6r att en me4nniska i en lindrig svacka skall me5 be4ttre igen. Ne4r psykiatrin ve4l erbjuder hje4lp kan det vara ff6r sent, eller iaf mycket sve5rare att fe5 samma individ tillbaka pe5 ff6tterna igen.Det bf6rjar byggas en allt stf6rre me4ngd studier som visar pe5 det ekonomiska i att satsa pe5 psykologisk behandling. Tidiga interventioner lf6nar sig. Evidensbaserade terapiformer likase5, ne4r de je4mff6rs med standardmediciner som brukar skrivas ut. I detta fall ge5r humanistiska och ekonomiska intressen ff6r en ge5ngs skull hand i hand. Men det kre4vs en dje4rv politisk satsning fre5n hf6gre he5ll. Ne5gon me5ste ta initiativet.Ge4llande yrkesgrupper tror jag det e4r viktigt att undge5 polemik. Det finns patienter se5 det re4cker e5t alla. Vad som e4r viktigt e4r ett system som utifre5n forskning och beprf6vad erfarenhet slussar re4tt patienter till re4tt yrkeskategori. Det som e4r problemet e4r inte att det finns le4kare och socionomer pe5 ve5rdcentraler. Problemet e4r att patienterna a0pe5 he4lften av landets ve5rdcentraler inte ens har mf6jlighet att tre4ffa en legitimerad psykolog. De5 har jag sve5rt att se hur man fe5r till en lyckad matchning mellan patientens problem och lf6sningen pe5 detta.

Vad tycker du?