Vad är en läkare? Del två.

Förra inlägget presenterade ett problem: vad bör läkarrollen vara? Vi konfronterades med Anna, som inte lider av ett patologiskt tillstånd, för att illustrera en situation där distinktionen mellan sociala problem och medicinska problem är tämligen godtycklig. I det här inlägget fördjupar vi oss i resonemanget. Bör läkare vara sina patienters advokater eller vara opartiska myndighetsutövare?

Behöver patienter en advokat? Vissa, och framförallt de patienter som tillhör samhällets svagaste. Dessa är också de som ofta har störst vårdbehov men vars behov mest sällan möts. I en bemärkelse innebär den otydlighet som finns idag kring läkarrollen att läkare i praktiken är advokater för de patienter som kan välja andra mottagningar, som är välutbildade och välförsedda, som kan sina rättigheter, har en större förståelse för medicin och som är vana att hävda sina intressen som kunder i det nya sjukvårdsparadigmet. Fattiga, psykiskt sjuka, långtidsarbetslösa, personer med otillräckliga kunskaper i svenska/engelska och lågutbildade uppsöker vård mer sällan, senare i ett sjukdomsskede, och har sämre förutsättningar att få en korrekt diagnos. Dessa har ofta svårt att formulera sina problem och bli tagna på allvar. Fattiga människor har i praktiken mer sällan möjligheten att välja mellan olika mottagningar och kan därför få svårt att hävda sig som kunder. I förhållande till dessa blir därmed läkare myndighetspersoner i större utsträckning. Det system som råder i dag förstärker alltså sociala och ekonomiska skillnader mellan människor på ett sätt som kan få dramatiska utfall. Detta är sannolikt en delförklaring till den skillnad i förväntad livslängd mellan de fattigaste och rikaste medborgarna i vårt land.

Att en läkare är en patients advokat innebär förstås inte att patienten har rätt att begära den vård som hen tror att hen behöver. Vi har läkare därför att medicin är svårt och förutsätter den kompetens som läkare besitter. Om en patient begär en behandling som är verkningslös eller skadlig vore det förstås oetiskt om läkaren utförde eller ordinerade en sådan behandling.

Men varför kan inte läkare hålla sig till medicinska problem? Ett skäl till att medicinska behov hos de allra svagaste grupperna sällan möts är att dessa patienters problem är komplexa och återfinns i gränslandet mellan det medicinska och det sociala. Läkare som begränsar sina åtaganden till det medicinska kommer sannolikt att ha stora svårigheter att hjälpa människor i den här typen av situation. Sociala problem har ibland symptom som går att mildra på ett medicinskt plan. Om en läkare har ett alldeles för ensidigt fokus på att upprätthålla den mer eller mindre godtyckliga gräns mellan det sociala och det medicinska så kommer hen att i vissa fall avstå från att erbjuda hjälp som hade kunnat göra livet bättre för sina patienter.

Ett tredje skäl till att ifrågasätta idén om läkarens roll som myndighetsutövare är den avsevärda maktasymmetri som råder mellan läkare och patient, särskilt i den grupp som nämndes ovan. Sjukdom är dessvärre fortfarande stigmatiserat idag, vilket redan där sätter en patient i en situation av skam och skuld. Läkare använder fortfarande i hög utsträckning en medicinsk jargong vars huvudsakliga effekt är att stärka läkarens auktoritet på patientens bekostnad. Patient-läkarrelationen präglas även av att det är patientens kropp som undersöks, blottas, perforeras, mäts och diskuteras. Patienten är objektet i den situationen. Det är inte konstigt att det kan vara svårt att bibehålla sin integritet som subjekt. Det är inte i sig ett problem att läkare har den här auktoriteten, särskilt eftersom de har det i kraft av sin professionella roll. Men den makt som läkare har bör i så fall balanseras av läkarens identitet som en paternalistisk men likväl partisk advokat för sin patient.

Även om en tydligare roll som patientens advokat kan bidra till att minska de negativa konsekvenserna av maktasymmetrin mellan läkare och patienter, så räcker inte det för att vården ska bli jämlik. Vi behöver reformer som aktivt motverkar den ojämlika tillgången till vård. En möjlighet att göra detta på vore att vikta vårdpengen efter en formel som ger mer resurser per patient i proportion till patientens ekonomiska utsatthet. En annan möjlighet vore en större satsning på uppsökande vård, alltså att vårdpersonal aktivt kontaktar personer med förhöjd risk för sjuklighet. Till exempel kan föräldrar erbjudas en ADHD-utredning om deras barn fått en ADHD-diagnos. En tredje möjlighet skulle vara ett större fokus på förebyggande vård, med mer pengar till skolsköterskor, skolkuratorer och barnavården. Större samverkan mellan beroendevård, primärvård och socialtjänst skulle underlättas om beroendevården och socialtjänsten flyttades upp till landstinget. En grundläggande kompetens i beteendeterapi borde vara obligatorisk för allmänläkare, och psykologer borde finnas i varje vårdcentral.

Publicerad lördag, maj 17th, 2014 i etik, Karim Jebari, politik.

Vad tycker du?