Med licens att skjuta häst

Förra inlägget diskuterade legalisering av THC. Men, som jag argumenterade då, så är frågan kring “legalisering” kontra “kriminalisering” förenklad. Endast personer med ideologiska skygglappar intar en sådan kategorisk hållning med avseende på alla illegala droger. I detta inlägg tänkte jag diskutera opiater, och i synnerhet heroin.

Heroin är den farligaste av de droger som missbrukas. Detta påstående behöver dock kvalificeras. För det första: heroin är bara farligt för den som missbrukar (eller, om missbrukaren är gravid, för dess barn). Ingen är mer fridfull än en heroinmissbrukare som fått sin fix. Detta är inte irrelevant för våra överväganden. För det andra: heroin är farligt på grund av två aspekter av den här drogen: (1) drogen är extremt beroendeframkallande och vanebildande (d.v.s. toleransnivån ökar signifikant över tid) och (2) den dödliga dosen är väldigt låg i förhållande till den dos som missbrukare behöver för att få sin fix.

Utöver den omedelbara risken att dö, så har rent heroin administrerat under medicinska förhållanden få andra negativa bieffekter (förstoppning är den allvarligaste). Den enorma dödlighet vi ser hos heroinmissbrukare i Sverige beror alltså delvis på att heroin är en olaglig substans som ofta säljs utblandat (en fix på gatan innehåller 30-50% heroin) med andra ämnen som är giftiga att injicera, och att det är en drog som injiceras under osäkra förhållanden. Heroin är en dyr drog, en kostnad som inte beror på att den är dyr att framställa, utan på kostnaden och risken som är förknippad med transport och distribution. Det innebär att heroinister måste begå en stor mängd brott för att finansiera sitt missbruk. Den socialt utsatta situation som heroinister har beror i stor utsträckning på andra faktorer än drogens farmakologiska egenskaper. Eftersom missbrukare har så lite att förlora, är deras risktagande vad gäller sin personliga hälsa väldigt stort. Ett resultat av detta är att kanyler hanteras på ett sätt som orsakar en stor latent risk för utbrott av smittsamma sjukdomar. Om en sjukdom får spridning bland heroinister, innebär det att den riskerar att föras vidare till andra delar av samhället via prostituerade. Därmed innebär en stor okontrollerad population injektionsmissbrukare en risk för samhället.

Heroinmissbruket orsakar alltså fem stora problem:

(1) Missbrukarnas stora personliga lidande och förhöjda dödlighet
(2) Finansiering av inhemsk och internationell organiserad brottslighet
(3) Utbredd småbrottslighet (stölder, inbrott mm) för att bekosta missbruket
(4) Förhöjd risk för lokala utbrott av smittsamma sjukdomar
(5) Höga kostnader inom sjukvårdssektorn, rättssystemet och sociala myndigheter

Vad kan vi göra för att reducera dessa problem? Den repressiva strategin tycks inte ha fungerat. Vad kan vi göra istället?

Jag föreslår att Sverige prövar den danska modellen, med en ambition att på sikt erbjuda gratis heroin, rena sprutor och säkra förhållanden för missbruket till samtliga av landets tunga missbrukare. Vidare så bör ringa innehav och missbruk av opiater de facto (men inte de jure) avkriminaliseras. Däremot bör innehav, försäljning, smuggling och distribution av större mängder opiater fortsättningsvis vara kriminellt. Låt mig redogöra för förslaget.

Liksom i Danmark skulle landstinget kunna driva kliniker där på förhand registrerade heroinister får en eller två dagliga doser heroin som de måste injicera på plats med rena sprutor. I Danmark erbjuds (för tillfället) det här programmet endast till heroinister som upprepade gånger misslyckats med metadon-och subutexprogram. Detta är en bra grupp att börja med, men på sikt bör programmet utsträckas till övriga heroinister. Dessutom bör missbrukaren vara över 18 år, inte gravida och inte påverkad av alkohol eller bensodiazepiner.

Skälet till att missbruket måste ske i kliniken är (1) för att förhindra att heroinet säljs vidare till personer som inte kvalificerar för det här programmet (2) för att risken för överdos är så stor om inte medicinsk personal finns på plats. Att förhindra att en överdos leder till döden är relativt enkelt om det sker på en klinik: en opiat-antagonist administreras till patienten. En stol där missbrukaren kan garantera att kroppen behåller en sittande position kan minska risken att hen drunknar i sina egna spyor, som också är en vanlig dödsorsak.

Kostnaden för heroinet i fråga skulle vara marginellt i förhållande till personalkostnaderna. Som sagt, heroin är inte dyrt eller svårt att framställa. Genom att kostnaderna för missbruket reduceras skulle missbrukarens incitament att begå brott minska radikalt, liksom intäkterna för landets yrkeskriminella. Rent heroin skulle förbättra hälsan hos missbrukarna. Rena sprutor och en nära kontakt med medicinsk personal skulle förebygga risken för epidemier.

Det här förslaget skulle reducera problem (1) – (4), men kostnaderna för programmet skulle sannolikt vara stora. Även om substantiella besparingar skulle kunna göras genom att erbjuda heroinisterna preventiv vård istället för att behandla deras drogrelaterade morbiditet på akuten så kan jag inte vara säker på att programmet skulle betala för sig själv, om vi begränsar oss till sjukvårdskostnader. Men om vi tar hänsyn till besparingar för samhället i stort, och betänker de kostnader som drogrelaterad brottslighet innebär, så tror jag den samhällsekonomiska kostnaden för den här reformen skulle vara negativ.

Med en de facto avkriminalisering av ringa opiatinnehav menar jag följande instruktioner till landets poliser och åklagare: vi vill inte se några arresteringar, frihetsberövanden eller åtal av enbart opiatmissbruk eller ringa innehav. Om en person utreds för andra brott och visar sig ha en ringa mängd opiater eller vara påverkad, så kan detta lagföras. Men lagen bör inte användas för att jaga heroinister. Dessa människor är sjuka, inte onda. Vidare bör sociala myndigheter instrueras att tillgodose missbrukare med den hjälp de behöver, även när de återfaller.

Ett argument som ofta förs fram mot den här typen av skadereduktionsstrategier, är att incitamenten för att avstå från missbruk måste vara höga före att förebygga att fler blir missbrukare. Detta argument är både cyniskt och sannolikt fel. Vilken annan grupp skulle vi låta lida av det ofattbara lidande som heroinmissbrukare dras med för att avskräcka andra? Anta till exempel att en tuberkulosepidemi bröt ut på Kumla. Vissa skadereduktionsförespråkare vill administrera antibiotika till fångarna. Anta att någon sa: att behandla den här smittan skulle göra tillvaron på Kumla mer dräglig och därmed göra brott där påföljden är en tillvaro på Kumla mer attraktiva. Eftersom en tillvaro på Kumla inte är attraktiv, oavsett tuberkulos, så gör vi potentiella Kumla-klienter en tjänst genom att inte behandla tuberkulosen. Därför bör vi inte behandla tuberkulosen.

Men argumentet missuppfattar också skälet till att vissa väljer att bli heroinister. Till skillnad från konsumtion av THC är heroinmissbruk inte något som en person med en normal nyttofunktion ägnar sig åt. Missbrukare, och potentiella missbrukare, är inte dumma. De vet att livet som pundare är fruktansvärt, och att risken att bli beroende är överhängande. Bara den som uppfattar sig ha väldigt lite att förlora i sitt liv kommer att börja injicera. Detta kommer (dessvärre) inte att förändras särskilt mycket av detta förslag. Tillvaron som heroinist kommer fortsättningsvis att vara farlig, smärtsam och kort.

Men i den mån som en tillvaro som missbrukare inte kommer att vara lika vidrig, så kan vi även tolerera en marginell ökning av antalet missbrukare (om inte annat för att det är sannolikt att minskningen av dödsfallen sannolikt kommer att vara större än ökningen av antalet personer som slutar). När situationen är så fruktansvärd för heroinister som den är idag, innebär det en moralisk katastrof för varje ny person som blir heroinist. Men om den föreslagna reformen skulle leda till en signifikant förbättring av deras tillvaro skulle vi därmed kunna tolerera en större ökning än vad vi hade kunnat om livet som heroinist hade varit lika dåligt som det är idag. Mitt antagande är alltså att reformen möjligen skulle innebära en marginell ökning av antalet missbrukare, och att den här ökningen förvisso är negativ, men inte så negativ att kostnaden överväger fördelarna. Detta antagande är på sin höjd en kvalificerad gissning. Därför behöver det här programmet att prövas i liten skala på lokal nivå, och noggrant utvärderas.

Här är danska Sundhetsstyrelsens utvärdering av sitt program (engelska).

Publicerad onsdag, januari 8th, 2014 i etik, Karim Jebari, politik.

3 kommentarer

Vad tycker du?