Dags att vända SIDA

Vi svenskar har skäl att vara stolta. Vi ger 1 % av vår bruttonationalinkomst i bistånd till de som behöver vår hjälp. Det är ganska mycket pengar vi talar om, det rör sig om 38,2 miljarder kronor ungefär. SIDA får 18,3 miljarder av denna budget. Som en jämförelse så delar The Bill and Melinda Gates Foundation ut 10,5 miljarder kronor i donationer per år, lite mer än hälften av vad SIDA förfogar över. SIDA:s syfte och arbete regleras av regeringen med ett regleringsbrev, som stakar ut prioriteringarna. Problemen med SIDA är många men de kan sammanfattas på följande sätt:

1. SIDA spenderar en stor del av sina resurser på saker som inte direkt främjar SIDA:s uttalade mål, att minska fattigdomen. Ett exempel på detta är de många möten, konferenser, debatter, rapporter “studier”, trycksaker som SIDA anordnar. Myndigheten tycks också ha en tämligen rigid byråkratisk struktur med väldigt många anställda och en konservativ inställning till sin verksamhet.

2. SIDA tycks inte alls ha någon evidensbaserad “cost-benefit” bedömning av sina biståndsprioriteringar, utan tycks helt styras av politiska/ideologiska bedömningar och biståndstraditioner. Utvärderingar som sker bedömer inte åtgärdernas nytta i en enhet som är enkel att kvantifiera och översätta mellan biståndsinsatser, som t.ex. biståndsutvärderingsorganisationen GiveWell gör (friska levnadsår/kr). Problemet med att inte basera biståndet på evidensbaserade studier, som till exempel randomiserade kontrollstudier, är att det är i princip omöjligt att veta om biståndet gör nytta eller skada. Från SIDA:s håll framhäver man ofta att man jobbar med “långsiktigt institutionsbyggande” och att man inte vill ägna sig åt “kortsiktigt mätbara mål”. Problemet är att det är oklart att det SIDA gör leder till något alls.

3. Följaktligen används bara en liten del av de miljarder som SIDA årligen förfogar över till projekt som vi kan veta ger nytta. Få eller inga pengar ägnas åt malariabekämpning eller bekämpning av tropiska parasiter, två av de mest resurseffektiva biståndsåtgärderna. En del pengar ägnas åt att bekämpa HIV/AIDS och diarréer, som också är resurseffektiva. I övrigt ägnas pengar åt projekt som kanske genererar nytta, men vars evidentiella bas är mycket osäker.

Motståndet för reformer för att använda våra skattepengar till att eliminera fattigdomen tycks vara endemiskt hos SIDA. Det är också oklart om SIDA:s kostnader på icke-essentiell verksamhet kan minska om myndigheten är kvar, givet den byråkratiska tröghet som präglar organisationen. Det bästa vore därför att avveckla SIDA som myndighet helt och hållet, genom att införa ett moratorium på nya projekt och avsluta gamla projekt så snart som det är möjligt.

Istället bör de pengar som SIDA förfogar över fokuseras på att förbättra fyra stora orsaker till bristfällig hälsa i utvecklingsländerna, med fokus på Afrika. Dessa pengar skulle kunna kanaliseras av en liten stab på ett tjog individer och en ett dussin volontärer/trainees.

1. Malaria
2. Tropiska parasiter
3. Brist på mikronäring
4. HIV/AIDS

Vad gäller Malaria så finns det redan idag etablerade nätverk av biståndsorganisationer som distribuerar myggnät i olika delar av Afrika. Alla dessa organisationer bör få alla de pengar de behöver, och bör uppmuntras att expandera. Med de pengar som SIDA idag förfogar över skulle Sverige kunna spela en central roll i att utplåna malariarelaterad ohälsa på mindre än ett decennium.

Tropiska parasiter finns över hela Afrika, och drabbar barn särskilt svårt. Tropiska parasiter är extremt billiga att behandla. En behandling kan distribueras av lärare på skolor och kostar tre kr per dos. Dessa parasiter kan och bör utrotas. Det finns gott om organisationer som distribuerar mediciner. Infrastrukturen finns på plats, det enda som behövs är pengar. Med de pengar SIDA idag förbrukar skulle Sverige kunna utplåna de 7 vanligaste tropiska parasiterna på några få år.

Micronäring behövs för att kunna utvecklas. Barn som är fattiga lider ofta av bristsjukdomar som orsakas av lågt intag av järn, vitaminer och andra viktiga mineraler. Att berika mjöl med järn är extremt billigt. Att distribuera folsyra till gravida kvinnor är också extremt billigt. Det finns organisationer som gör detta redan. Det enda som behövs är pengar.

HIV/AIDS är en komplicerad sjukdom som inte bekämpas enkelt. Men två strategier har visat sig särskilt kostnadseffektiva: sexualupplysning och kondomdistribution. Det finns en del organisationer som ägnar sig åt just detta. Dessa organisationer behöver finansiellt stöd.

SIDA spenderar 18 miljarder kronor årligen. Om man delade ut dessa pengar jämnt inom dessa fyra områden skulle varje område få 4,5 miljarder årligen. Det skulle helt förändra det globala hälsoläget. Sverige skulle bli den ledande nationen i världen i kampen mot global ohälsa, och våra skattepengar skulle kunna förbättra livet hos miljontals människor på kort tid. Min rekommendation skulle vara att fokusera på malariaprevention först. Enligt ekonomen Jeffrey Sachs, skulle 20 miljarder kronor (3 miljarder USD) per år räcka för att få malaria under kontroll. Det här rör sig om en sjukdom som smittar 250 miljoner människor och dödar hundratusentals människor årligen, och lämnar livslånga spår efter sig.

Att lägga ned SIDA skulle skapa en del problem på kort sikt. SIDA har en del långsiktiga åtaganden och förtroendet för Sverige och vår förmåga att verka i dessa länder skulle kunna skadas av att vi sviker dessa åtaganden. Det skulle därför vara nödvändigt att långsamt avveckla SIDA:s verksamhet över en period. Men givet att den nya biståndspolitiken skulle kunna generara enorma mängder förväntad nytta, så kan det definitivt vara värt det.

Publicerad måndag, mars 11th, 2013 i etik, politik, rättigheter.

8 kommentarer

  1. Viktor skriver:

    Jag håller med om din kritik av SIDA och tror också att pengarna skulle komma till bättre nytta genom evidensbaserade åtgärder. Däremot är jag nyfiken på hur du kom fram till dina föreslagna fyra åtgärdsområden som skiljer sig lite från t.ex vad ”Copenhagen consesnus” föreslår. Vad hände exempelvis med vaccinationsprogram och tuberkulosbehandling? Sen är jag också osäker på om sexualupplysning och kondomdistrubution är särskilt kostnadseffektiva åtgärder för att begränsa HIV-spridning. Förmodligen är de effektiva i högriskgrupper men inte så effektiva bland den stora allmänheten. Jag tror att program för manlig omskärelse (minskar risken för smitta med 60%) och program med HIV-läkemedel under kort tid för att minska risken för mor till barn smitta kan vara mer kostnadseffektiva. Fast jag får erkänna att jag inte läst någon studie som jämför alla dessa åtgärder.

  2. David skriver:

    Jag har lite funderingar efter att ha läst din text.
    Du skriver att det inte finns evidens på att SIDA:s arbete med “långsiktigt institutionsbyggande” ger goda resultat. Men det beror väl på att just den typen av arbete är svårt att mäta, särskilt på kort sikt? Är det självklart att det skulle vara mindre effektivt, bara för att det är svårt att mäta dess resultat?
    Vilken tror du är bästa metoden för att bygga stabila institutioner?

  3. Hej Viktor! Här är en översikt över olika metoder för att förebygga HIV/AIDS och deras relativa kostnader per räddad DALY (Disability Adjusted Life Year). Det framgår här att kondomsitribution är mycket kostnadseffektivt, särskilt om det riktas mot riskgrupper.
    https://rainbowbrite.co.uk/HEART/030106/Cost-effectivenessofHIVAIDS.pdf

    Skälet till att jag inte tar upp omskärelse är att det ännu inte testats i tillräckligt stor skala med tillräckligt bra experiment för att jag ska känna mig trygg med att rekommendera det. Men jag följer utvecklingen noga.

    Vaccinationsprogram är generellt sett mycket effektiva, de är definitivt på topp tio. Men du får tänka på att avmaskningsmediciner kostar bara 50 cent och kan intas oralt, vilket gör dem extremt kostnadseffektiva jämfört med vacciner som måste distribueras av läkare/sjuksköterskor, och en ”cool-chain” av kylskåp i områden med dålig infrastruktur. Myggnät är på ett liknande sätt mycket enkla att distribuera rent logistiskt jämfört med vacciner.

    David: Anta att du ska köpa glass för 50 kr. Det finns 10 glassorter som du får smaka på och 10 som du inte får smaka på. Du vet att vissa glassorter är mycket goda, medan andra inte är det. För att det ska vara lönt för dig att välja en av de 10 glassorter du inte kan smaka på måste det vara så att de glassorterna i snitt är godare än den godaste glassorten av de som du får smaka på. Men du har inga goda skäl att tro att det skulle förhålla sig på det sättet. Därför är det rimligare att välja den godaste av de glassorterna som du får smaka på.

    Exemplet illustrerar varför det generellt sett är en dålig idé att satsa begränsade resurser på något som inte går att mäta när det finns alternativ som faktiskt går att mäta. Så länge som man inte har goda skäl att tro att ”omätbara” investeringsalternativ i snitt leder till större nytta än den bästa av de mätbara, så är det rimligt att välja det vi vet ger störst nytta.

  4. Viktor skriver:

    Hmm, din referens för kostnadseffektivitet för HIV-prevention är mer än 10 år gammal. Mycket har hänt sen dess t.ex. har priset på HIV-läkemedel minskat avsevärt och nya interventioner som manlig omskärelse visat sig ha effekt. Se t.ex http://www.rethinkhiv.com/index.php/research för mer aktuell cost-benefit analys (dock ej publicerat i peer-reviewed journals). Se http://www.copenhagenconsensus.com/ för mer diskussioner kring kostnadseffektiva åtgärder för att spara DALY:s.

    Men det var väl de exakta åtgärderna som var huvudpoängen med ditt inlägg utan snarast att pengarna som läggs på bistånd i huvudsak borde gå till evidensbaserade åtgärder och det är vi överens om!

  5. Valdemar skriver:

    Är inte helt insatt i hur kostnadseffektiva peepoople är, men brist på toaletter är ju ett enormt problem i stora delar av världen och deras lösning för att förhindra fekal-oral smitta verkar åtminstone lovande.
    kolla in http://www.peepoople.com/

  6. Hej!

    Håller med om att man bör ha någon form av evidensbaserad fattigdomsbekämpning. Tyvärr finns det begränsningar med att göra kontrollerade mätningar på alla metoder vilket gör att man in princip måste välja just de åtgärder du föreslår om man vill ha kortsiktiga mätbara resultat. De är väldigt viktiga och nödvändiga i sig men det är inte hela problemet med fattigdom.

    Det kan ju vara så att för att lösa ”roten till fattigdomen” behöver vi förändra strukturer som man bara kanske kan göra på lång sikt. Problemet med dessa är att det blir svårt att göra kontroller. Det finns bara en planet att göra testet på så att säga. Man skulle ju kunna göra det på mindre skalor men det blir alltid problematiskt att kunna visa på vad det var som förbätttrade situationen.

    Vet inte om jag helt håller med om att analogin med glass är giltig. Jag förstår vad du menar men i det här fallet är det mer som att välja mellan en rad glassorter, varav en del du vet är goda och andra man inte vet något om, och att få indigridienser för att baka en kaka med. I fallet med äpplen fungerar din analogi, man bör kanske välja de som man vet är goda, där kommer åtgärder mot hiv och malaria in.

    Den andra är mer osäker och krånglig. Vad ska just du baka, vilka indigridienser ska vi använda, hur mycket av varje behövs, etc. Vi kanske ändå behöver både glassen och kakan.

    Hoppas du förstår vad jag vill åt. Vi vet några åtgärder som fungerar som kan vara mer grundläggande och komma åt roten till problemen. Ge mer makt och resurser till kvinnor verkar minska fattigdom och öka välstånd bland både kvinnor, män, unga som gamla.
    Låta jordbrukare få tillgång till land och fokusera på metoder som minimerar beroende av insatsvaror.

    Det vi också behöver är nya metoder att mäta de långsiktiga resultaten. Hur ska vi mäta om en grupp kvinnnor i Ecuador har fått bättre självförtroende och tar mer plats i den demokratiska processen? Eller ska vi helt enkelt strunta i dessa saker bara för att vi idag inte kan mäta det på ett enkelt sätt?
    Har du några funderingar kring detta?

  7. Så menar jag naturligtvis ingredienser. Vad jag nu fick mitt nyuppfunna ord ifrån vet jag inte. Stavning funkar inte idag.

Vad tycker du?