Marion Godman: Om abort och autonomi

Gästbloggare: Marion Godman

Abort och varför man inte bör bry sig om autonomi

Autonomi har blivit ett modeord i bioetik. Dessutom framhålls entusiastiskt att det är ett begrepp som kan förena det bästa av Kants och Mill moralteorier. Jag hoppas att vinden snart ska vända; begreppet tycks nämligen ge ytterst lite moralisk vägledning. För att belysa detta tänkte jag använda mig av det moraliska problemet med abort. Abortfrågan har sedan länge intresserat mig också som en viktig utmaning för olika normativa ställningstaganden. Det är på en gång ett väldigt vardagligt scenario man som samtidigt innehåller något ytterst intrikat i relationen mellan läkaren, den gravida kvinnan och fostret (och kanske till viss del även den andra potentiella föräldern). Många skulle säkert hävda att det snarare är så att abortsituationens komplexitet till och med överskrider vad som brukar vara fallet i många andra beslutsituationer. Må så vara. Jag hoppas genom exemplet abort kunna belysa att vad som är etiskt intressant och relevant i abortfrågan blir ytterst svårt att fångas inom ramen av respekt för autonomi och om jag har rätt i detta borde det också få konsekvenser för mer ”lätthanterliga” situationer i mediska och bioteknik.

I den gängse användningen av autonomi behandlas termen oftast som ett attribut hos en person. När vi ska fatta beslut där autonomi respekteras eller stöds bör det alltså rimligen handla om att vi ska bistå denna person på ett eller annat vis. Detta räcker förstås föga. Vad en anhängare till autonomi som moraliskt rättesnöre gärna vill kunna göra, är kanske främst att säga något mer om vad det som gör just autonomin till en särskilt önskvärd egenskap. Här brukar några vanliga kandidater vara en uppskattning av personens självständighet, frivillighet och oberoende . När det gäller abortfrågan tycks en rimlig tillämpning av att ”respektera personens autonomi” vara stödja den gravida kvinnans självständighet när hon beslutar sig för om hon vill avsluta sin graviditet eller inte. Vid första anblicken verkar denna princip relativt oproblematiskt, i synnerhet om vi tar hänsyn till att hon kan vara en ung kvinna som befinner sig under stora påtryckningar från familj eller make. Tyvärr tycks det emellertid svårt att ge några garantier för att vi genom avsikten att främja kvinnans autonomi, t.ex. genom att tillämpa informerat samtycke, egentligen kan vara säkra på att vi tryggar eller möjliggör hennes autonomi. Att rekommendera respekt för autonomi tycks därmed både kunna leda till fall där vi respekterar kvinnans plötsliga önskan om att abortera ett långt utvecklat foster som hon tidigare med större bestämdhet velat behålla, och fall där vi respekterar att kvinnan vill behålla ett barn som innebär en stor risk för hennes eget liv. Att respekten för autonomi kan slå slint och leda till sin egen mottsats är ett sedan länge bekant problem , men det är möjligt att det träffar andra moraliska principer som i lika hög grad gör anspråk på att vara beslutsmetod och riktighetskriterium. Genom att använda sig av verksamheter där avsikten är att autonomi ska uppmuntras, kanske vi ändå i slutändan ökar sannolikheten att personen i själva verket får en mer autonom ställning. Men om vi tar hänsyn till exemplen ovan inte är helt orimliga konsekvenser av att respektera autonomi, tycks det finnas anledning att vara särskilt skeptisk till om just autonomi kan tjäna denna dubbla roll. Men vi kan lämna detta för tillfället eftersom en förespråkare av autonomi tycks ha ytterligare uppgifter att lösa.

Ett mindre uppmärksammat problem som kanske blir särskilt synligt i fallet abort, är frågan om vilken individ eller persons autonomi som ska prioriteras. Den gravida kvinnan vore väl, åtminstone för de flesta, den givna kandidaten men skulle det därmed utesluta att fostrets autonomi eller för den delen den andra potentiella föräldern hamnade utanför all bedömning? Respekten för autonomi tycks visserligen ligga i linje med kravet på att kvinnan har rätt till självbestämmande över sin egen kropp men det tycks inte som att en anhängare av autonomi är helt fri att välja den här vägen. För att ta respekten för autonomi på allvar, måste startpunkten vara att reda ut vilka personer vars autonomi kan vara relevanta att ta hänsyn till och inte enbart anta a priori att det är just den gravida kvinnan frågan gäller.

Så hur är det för egentligen ställt med fostrets status som autonom agent? Egentligen finns det något närmast absurt i att hävda att just fostrets autonomi behöver stärkas. På flera vis är fostret så tätt sammankopplad med den gravida kvinnan både rent fysiskt och till sina framtida möjligheter, att vi knappast tycks behöva stärka fostrets oberoende! Om läkaren vill ta hänsyn till fostret i det här läget verkar snarare handla om att ta hänsyn till helt andra saker än just dess autonomi. Men om vi ska fortsätta följa förespråkaren av autonomi verkar det relevanta inte vara att fostret både i nuet, och ett bra tag framöver, kommer att sakna autonomi. Istället bör vi fokusera fostrets möjlighet att en dag utvecklas till en autonom agent. Att beakta potential till autonomi tycks åtminstone mer i enlighet med vad en förespråkare av autonomi hävdar i övigt, då begreppet tycks särskilt anpassat till just de individer som inte är fullt autonoma till att börja med.

Därför tror jag att om vi vill respektera autonomi i frågan om kvinnan får avbryta sin graviditet eller inte, så tvingas vi att, utöver kvinnans autonomi, också ta hänsyn till fostrets potential att utvecklas till en fri och självständig agent. På sätt och vis tycks det åtminstone inte vara ett teoretiskt problem att det finns flera individers autonomi att ta hänsyn till, eftersom det rent logiskt är fullt möjligt att stödja olika människors oberoende samtidigt. I en möjlig abortsituation blir det dock uppenbart hur detta kan bli ett betydande praktiskt dilemma. Vi har alltså anlänt vid frågan om hur vi ska man jämka samman kvinnans och fostrets autonomi när de i många fall står i uppenbar konflikt med varandra. Det är naturligtvis en version av ett det centrala problemet i abortfrågan som de flesta normativa teorier också har att tampas med och där jag är den första att hävda att det är svårt att tillämpa några helt ovillkorligt. Men det visar sig att genom att åberopa autonomi har vi inte något som helst hopp om vägledning i denna fråga.

Låt oss anta att ”fadern” till fostret insisterar på att vi respekterar också hans autonomi när han vill behålla barnet. Det verkar märkligt att låta honom få sista ordet i frågan men problemet är bara hur utesluter eller ger vi honom en mindre plats i kalkylen enbart med hänvisning till de andra parternas autonomi? Jag tror att det blir ytterst svårt utan att först ha någon idé om hur dessa personers status förhåller sig till varandra. Men någon sådan teori om beroende finns inte inom ramen av autonomi där själva grundtanken var att betona människor som fria och oberoende aktörer.

Vad vi tycks behöva i detta läge är ett intersubjektivt begrepp som ska kunna jämföra eller väga de olika parternas position gentemot varandra. En anhängare av autonomi tycks exempelvis inte ha samma spelrum som en rättighetsteoretiker som kan tala om samspelet mellan rättigheter och skyldigheter och som lär oss något om rättigheters positionering gentemot varandra. Många skulle t.ex. hävda att rättigheter kräver institutioner som garanterar att de realiseras, och likaså kopplar samman olika individers rättigheter i konkreta sociala sammanhang. Ett barn rättigheter bör förstås i en kontext där de som är närmast barnet också har rättigheter som ska uppfylls (eller för den delen att en respekt för barnets rättigheter
inte grundas på mål av att barnen kopplas från de som säkrar dess rättigheter). Jag skulle hävda att anledningen till att Judith Thompsons artikel ”A Defence of Abortion” (1971) blivit så klassisk är just att hon lyckas så framgångsrikt lyckas belysa hur fostrets rättigheter inte är ovillkorliga utan ständigt står i relation till, och så länge det befinner sig i kvinnans kropp även måste underordnas, den gravida kvinnans rättigheter. Ofta tycks det också som att det är en variant av rättighetsetik som en förespråkare av autonomi ansluter sig till där betoningen är på själva rätten till frihet och självständighet. Dessvärre slutar det just i denna fint klingande ton och autonomi förblir ”inomsubjektivt”. Agentens egna fri- och självständighet saknar explicit sin negativa motpart till skillnad från dess rättigheter som direkt ska återknytas till och påminna om agentens skyldigheter gentemot andra.
Slutligen skulle man kunna hävda att jag missförstått begreppet ”autonomi” helt och hållet och att det är bättre att ta fasta på en mer kantiansk tolkning där det är personens val eller beslut som ska vara autonoma. Många har föreslaget att det är en viss typ av rationella och övervägda alternativ som vi bör eftersträva. Jag har inte utrymme här för annat än att peka på att jag tror att vi då flyttar över problemet på en annan nivå; istället för att vi t.ex. i informerat samtycke eftersträvar självständiga och fria agenter, så efterstävar vi självständiga och fria val. Alternativt koncentrerar oss på vad den gemensamma rationella grunden i valet skulle vara, men släpper därmed det som var unikt med autonomi från början nämligen att det faktiskt skulle vara självständigt från andra personer eller från andra val.

Det finns givetvis flera försök att modifiera autonomi eller försöka få det att passa in i andra mer robusta moraliska system. Under iakttagelsen att autonomi inte är det enda som är viktigt försöker t.ex. Beauchamp och Childress’ i sin Principalism visserligen ge autonomin en plats, men enbart tillsammans med ett nät av andra moraliska principer. Vad jag här velat påpeka är att det inte är helt lätt att se vilket jobb autonomi överhuvudtaget skulle göra utan en intersubjektiv dimension. Det blir uppenbart att autonomi inte har någon chans att på egen hand ge oss någon vägledning (eller till och med ger oss en felaktig vägledning). Istället måste det i sin tillämpning ständigt kompletteras med villkor, inte bara för när autonomin får överskridas av andra principer, utan också för vems autonomi ska ha prioritet. När vi har förflyttat oss så långt från autonomins kärna är det kanhända svårt att se vad som var så viktigt med begreppet till en början.

Publicerad onsdag, januari 10th, 2007 i filosofi.

Vad tycker du?